Idec defende que cobertura do plano de saúde sempre seja total
Ao julgarem recurso contra uma decisão da Justiça do estado de São Paulo, que considerou legal a cláusula de um plano da Medic S/A Medicina Especializada à Indústria e ao Comércio que limitava a R$ 6.500 o valor das despesas médicas e hospitalares, os ministros a consideraram abusiva. E determinaram ainda que não pode haver limite de tempo de internação.
Joana explica que a negativa de cobertura, na qual estão incluídos limites de prazos e valores, além de considerada abusiva pelo Código de Defesa do Consumidor desobedece ao artigo 10° da lei 9.656 (Lei de Planos de Saúde). O dispositivo legal estabelece a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar de partos e tratamentos de doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial da Saúde (OMS). No entanto, contratos englobam apenas a lista da Agência Nacional de Saúde, que não considera todos os itens da OMS.
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»Estudo sustenta que planos de saúde se recusam a pagar tratamentos caros Para o STJ, a cláusula é abusiva principalmente por estabelecer montante muito reduzido, incompatível com as expectativas do custo dos serviços médico-hospitalares. Para o relator, ministro Raul Araújo, "esse valor é sabidamente ínfimo quando se fala em internação em unidade de terapia intensiva (UTI), conforme ocorreu no caso em exame".
Para o ministro, o bem segurado é a saúde humana, o que inviabiliza a fixação de um determinado valor monetário, como acontece com o seguro de bens materiais. Conforme explicou, "não há como mensurar previamente o montante máximo a ser despendido com a recuperação da saúde de uma pessoa enferma, como se faz, por exemplo, facilmente até, com o conserto de um carro".
Os ministros decretaram a nulidade da cláusula contratual limitativa, tida como abusiva. O plano de saúde foi condenado a indenizar os danos materiais decorrentes do tratamento da segurada, deduzidas as despesas já pagas pelo plano, que também deve pagar indenização por danos morais. O valor foi fixado em R$ 20 mil, com incidência de correção monetária a partir do julgamento no STJ e de juros moratórios de 1% ao mês, a partir da citação.
Os ministros do STJ decretaram a nulidade da cláusula contratual limitativa, tida como abusiva. O plano de saúde foi condenado a indenizar os danos materiais decorrentes do tratamento da segurada, deduzidas as despesas já pagas pelo plano, que também deve pagar indenização por danos morais. O valor foi fixado em R$ 20 mil, com incidência de correção monetária a partir do julgamento no STJ e de juros moratórios de 1% ao mês, a partir da citação.
Entenda o caso
A ação inicial foi ajuizada por familiares de uma mulher que morreu vítima de câncer no útero. Internada por dois meses em UTI de hospital conveniado da Medic S/A Medicina Especializada à Indústria e ao Comércio teve negado o custeio do tratamento a partir do 15º dia de internação. A alegação era que o limite máximo de cobertura, no valor de R$ 6.500, tinha sido atingido.Uma liminar da Justiça obrigou o pagamento das despesas médicas até o falecimento da paciente. Numa ação de nulidade de cláusula contratual mais indenização por danos materiais e morais, a empresa recorreu e pediu ressarcimento das despesas além do limite estabelecido no contrato, o que foi concedido pela Justiça paulista.
Nas duas primeiras instâncias, os magistrados paulistas entenderam não haver abuso porque a cláusula era apresentada ao contratante com clareza e transparência.
Com informações da assessoria de imprensa do STJ